Résumé d’une thèse de doctorat sur la Sismothérapie en 2017

RESUME d’une thèse de Doctorat en médecine-Spécialité Psychiatrie
La Sismothérapie en 2017 / 78 pages
Université de Picardie Jules Verne UFR de Médecine d’Amiens

Je cite:
Page 10 : Historique:
ELECTRICITE : Le courant électrique correspond à un mouvement de porteurs de charge négative (électron libre faisant partie de l’atome) au sein d’un matériel conducteur. Ce mouvement est orienté du pôle négatif vers le pôle positif. Ce déplacement est imposé par l’action de la force magnétique qui produit de l’électricité.
Il existe 2 types de courant :
– Le courant continu
– Le courant alternatif ou sinusoïdal
L’électricité à visée thérapeutique : Largus (47 avant J-C) a été le premier à l’utiliser pour soigner.
Premières écritures et inventions De Micoulaud-Franchi.
La bouteille de Leyde est le 1er outil de stimulation électrique au 18ème siècle.
Rolando en 1809 fut le 1er à avoir stimulé le cortex, en 1809 il explique les effets de stimulations galvaniques sur le cortex d’animaux. Il fut le 1er à démontrer que le système nerveux central était « excitable » électriquement.
Matenci et Dubois-Reymond: Vers 1868 ces 2 perfectionnent la pile voltaïque et les électrodes de stimulation, permettant meilleur contrôle de l’intensité, de la durée et de la localisation du stimulus.
La localisation de la stimulation leur permet de dessiner la

1ère carte des fonctions motrices au niveau cérébral. Cependant le courant utilisé pourrait créer des lésions, ce qui limitait les possibilités d’analyse.

L’électrothérapie: Faraday (1791-1867)
Faraday découvre les principes de l’élécromagnétisme et du courant induit par un champs magnétique alternatif, permettant des stimulations plus fonctionnelles et moins lésionnelles. C’est la période du courant induit ou faradisation vers 1830. Les 1ers appareils qui fournissent des courants d’induction Volta et Magneto-faradiques sont créées.
En 1872 Ferrier utilise donc un courant alternatif de type
« faradique » n’entraînant pas de lésions nerveuses. Chaque stimulation induisait un mouvement d’une partie du corps des animaux, ce qui permet de cartographier précisément les fonctions motrices.
La 1ère stimulation chez l’homme est réalisée par Bartholow en 1874.
Duchenne et Boulogne au milieu du 19 ème siècle perfectionne la technique Electrothérapique.
Naissance ainsi de l’électroencéphalographie grâce à Du Bois- Reymond

L’éléctricité en psychiatrie

Malariathérapie (1928)
Thérapie de choc, une psychiatre roumaine Pascal en 1926 conceptualise les maladies mentales comme des réactions anaphylactiques cérébrales qui pourraient être interrompues par un choc venant rétablir l’équilibre du cerveau et du

système nerveux végétatif.

Découverte de l’éléctroconvulsivothérapie
Mais avant l’insulinothérapie de Sakel avec une cure d’insuline pour traiter la schizophrénie en 1933. Le but était d’obtenir un coma profond et de le maintenir vingt minutes, en injectant une dose d’insuline. La schizophrénie paranoïde était l’indication principale. Le risque était les séquelles neurologiques.

Les travaux de Meduna avec la Convulsivothérapie Chimique. En 1934, il utilise une injection intra musculaire de camphre chez un jeune schizophrène catatonique. Il constate une amélioration chimique à la 1ère séance ainsi qu’avec la répétition des séances. En 1935, il l’utilise avec du Cardiazol, plus soluble et avec un délai d’action plus rapide que le camphre. La crise convulsive favorise une augmentation excessive de la glie « hypertrophie » et la constatation dans l’amélioration des symptômes schizophréniques.

Les travaux de Cerletti et Bini: La convulsivothérapie électrique
Son élève Bini construit sous ses instructions un outil pour ses recherches et non pas un outil thérapeutique. Il construit le 1ère Sismothére (Appareil utilisé pour la pratique de l’ECT). L’électricité apparait donc comme un agent permettant d’induire des convulsions, plus facile à manipuler et plus efficace que les agents pharmacologiques. La 1ère indication était les troubles psychotiques. 1er essai réalisé en Avril 1938 sur un patient schizophrène.

Ils induisent un courant électrique de 110 volts entre 2 électrodes placées de chaque côté de la tête. Ce patient de 39 ans schizophrène avec des hallucinations, une schizophasie et un délire de persécution communiquait très peu et n’avait aucune émotion sur le visage.
Suite à la convulsion, les symptômes psychotiques s’améliorent. Il bénéficie de plusieurs séances.
Dans les années 40, l’ECT connaît des progrès importants en terme de Comfort du patient et de diminution es risques grâce à l’utilisation de l’anesthésie générale et l’introduction de la curarisation.
L’anesthésie générale supprime l’anxiété anticipatoire, évite la douleur liée au traitement et permet de franchir, sans troubles, la phase post-critique. Le curare permet d’atténuer les contractions musculaires et réduit les complications mécaniques (fractures, luxations, traumatismes dentaires …) liées aux convulsions.
L’életrochoc change de terminologie pour s’appeler Sismothérapie ou ECT.
Dans les années 60-70, on assiste à une nette diminution de la pratique due à la découverte du 1er neuroleptique (la chlorpromazine).
Dans les années 80 et aujourd’hui encore l’ECT connaît un nouvel essor face aux nouvelles limites thérapeutiques.
Par rapport à l’Ethique, en 1948 le code de Nuremberg édicté un modèle autonome et de décision partagée entre patient et médecin. Notion de Consentement éclairé, de Bien-être du patient et de Justice.
Or étant sujet de controverse, l’ECT reste sous utilisée malgré sa sûreté, son efficacité et sa bonne tolérance.
Ce traitement reste un questionnement éthique toujours

d’actualité.
Plus loin vous pourrez lire dans ce rapport :

– Les raisons de la controverse : Les fantasmes du passé
Les raisons politiques
Le poids des mots

Le manque de preuves scientifiques

– Les soignants et l’ECT
– Point de vue des patients traités par ECT – ECT et média
– Ethique et consentement

Les indications de l’ECT en première et deuxième intention (Répertoriées en Page 23 du rapport)

A. L’épisode dépressif majeur
Malgré les progrès des thérapeutiques médicamenteuses,

l’ECT reste un traitement essentiel dans la dépression. Elle tire ses indications des limites, comme le délai d’action, et des échecs, de la chimiothérapie antidépressive face aux cas urgents.
Des études bien conduites montrent une efficacité comparable, voire supérieure, de l’ECT versus antidépresseurs dans les dépressions majeures.
L’ECT a une efficacité curative à court terme sur les dépressions majeures.
Les études concluent à un taux d’efficacité de l’ordre de 80 à 90%.

L’action de l’ECT est rapide dans le traitement de la dépression avec un haut risque suicidaire. On observe une disparition rapide des idées suicidaires chez 40% des patients, après une semaine de traitement, à raison de trois séances hebdomadaires. Cependant, les rechutes dans les six mois suivant la cure sont fréquentes. C’est pourquoi, il est indispensable de débuter un traitement par antidépresseurs le plus rapidement possible pendant la cure et /ou d’envisager des séances d’ECT d’entretien que l’on détaillera plus tard.

La dépression résistante est définie par l’échec de deux traitements antidépresseurs à dose efficace et durée adaptée (pendant 6 à 8 semaines) de classe pharmacologiques différentes. On note 15 à 20% de dépressions résistantes. Dans ce cas, il faut : augmenter la posologie de l’antidépresseur actuel, changer de molécule d’antidépresseur, potentialiser l’effet antidépresseur avec du lithium, de la lamotrigine ou un neuroleptique atypique ou enfin choisir un traitement non pharmacologique comme l’ECT.

B Les troubles bipolaires
1/ Les états maniaques
L’hypothèse est que le seuil épileptogène est plus bas chez les patients maniques, ce qui explique la rapidité d’action de l’ECT

2/ Les états mixtes 3/ Les cycles rapides

C Les Psychoses
L’ECT doit toujours être associée à des antipsychotiques qui

permet un effet potentialisateur

D La Catatonie
Le diagnostic n’est pas aisé, il existe plus de 40 signes moteurs qui ont été décrit.
Le tableau clinique est dominé par au moins trois des symptômes suivants : stupeur, catalepsie, flexibilité cireuse, mutisme, négativisme, prise de posture, maniérisme, stéréotypie, agitation, expression faciale grimaçante, écholalie, échopraxie.
L’ECT est un traitement de référence dans la catatonie L’efficacité de l’ECT est de 82 à 96% après deux à quatre séances d’ECT. Le traitement est bien toléré.
En cas de résistance après quelques jours, il est indispensable de rechercher une pathologie sous-jacente.
Le lorazépam et les ECT peuvent être donnés simultanément. Si le lorazépam interfère avec le seuil épileptogène, le flumazenil, antagoniste des benzodiazépines, peut être donné juste avant l’anesthésie.
Souvent, une réponse rapide est observée. Parfois, la catatonie requiert plus de séances comme dans les syndromes dépressifs. Le rythme des ECT doit être individuellement adapté. Théoriquement, une séance quotidienne la première semaine est recommandée. Des séances de maintenance peuvent être utilisées pour consolider la rémission. Le traitement préventif principal est la recherche et le traitement de l’étiologie.

E Chez l’Enfant et l’Adolescent F Chez la femme enceinte
G Chez la personne agée

H Autres indications Effets SECONDAIRES

Contrairement aux idées reçues, l’ECT est un traitement sûr, engendrant moins d’effets secondaires que les traitements médicamenteux.
L’introduction de l’anesthésie et de la curarisation dans les années 40, a nettement diminué les risques. Avant, 40% des patients étaient sujets aux complications. Les plus fréquentes étaient les fractures vertébrales.

La mortalité par ECT est estimée, selon les données de la littérature, à un pour 10 000 patients traités. Ce taux est comparable à celui de la mortalité liée à l’anesthésie générale pour les interventions chirurgicales mineures.

Le taux de morbidité actuel est estimé à 1 accident pour 1 300 à 1 400 séances.

– Les effets cardio circulatoires :
Question: Est ce que les personnes épileptiques sont moins déprimées que les autres ?

Les effets respiratoires, les effets neurologiques, les effets secondaires cognitifs.
Ces derniers sont essentiellement constitués de troubles mnésiques et représentent l’inconvénient majeur des ECT.
A SAVOIR QUE : La mémoire à court terme (système de mémoire immédiate, que nous utilisons pour retenir une information qui nous est utile sur le moment) et de travail (mémoire à court terme permettant de stocker et de manipuler temporairement des informations afin de réaliser une tâche particulière) est perturbée modestement et transitoirement.

L’ECT respecte la mémoire implicite (mémorisation des habiletés motrices, verbales ou cognitives, qui ne nécessite pas de faire appel à un souvenir conscient. Elle se manifeste dans l’action) et procédurale (mémorisation des habiletés et des savoir-faire).

– Les contre indications
L’hypertension intracrânienne est l’unique contre-indication absolue à la pratique de l’ECT en raison du risque d’engagement cérébral, par élévation de la pression intracrânienne lors de la crise convulsive.

Contre indication relative
Mécanisme d’action: La connaissance sur les mécanismes d’action de l’ECT est encore pauvre aujourd’hui malgré de gros progrès depuis sa découverte. Les études sur ce sujet sont essentiellement ciblées sur l’effet antidépresseur de cette thérapeutique.

A. Au niveau psychique
Servais, explique que dans les années 1940-1950, le phénomène de «dissolution- reconstruction de la conscience» était proposé pour expliquer l’efficacité de l’ECT alors que celle-ci était en plein essor.

Ce phénomène se fondait sur les principes jacksoniens (Hughlings Jackson (1835–1911), était un des pionniers de la neurologie moderne du XIX ème siècle). Les différentes fonctions du système nerveux, résulteraient d’un lent processus de construction progressive. Il permettrait de créer des associations entre des territoires cérébraux et une

hiérarchisation des fonctions. Sous l’influence de causes pathologiques diverses, les fonctions cérébrales les plus labiles (les fonctions les plus complexes et les plus récemment acquises) se désagrégeraient les premières, tandis que d’autres (les plus automatiques) résisteraient. Ainsi, émergeraient les pathologies mentales.

L’ECT, en ramenant momentanément à zéro le psychisme du malade, réaliserait une dissolution des fonctions mentales. Lorsque cesse le «coma», survient une reconstruction de l’édifice mental avec parfois un retour à une organisation normale.

D’autres, voient l’ECT comme un facteur de régression physique et psychique. Les soins de nursing réalisés par les soignants après la séance peuvent être à l’origine d’effets bénéfiques.

McCall discute de la théorie psychanalytique de la dépression et de l’action de l’ECT sur celle-ci. La dépression serait le résultat d’une colère tournée vers l’intérieur du sujet et l’ECT satisferait un besoin de punition. Quand l’anesthésie et la curarisation n’existaient pas, l’efficacité pouvait être due à la peur ou la punition identifiée par cette technique.

Une autre théorie proposait que les pulsions sexuelles chargées de conflits qui conduisent à une névrose dépressive, soient résolues avec une thérapie convulsive qui apaise ces tensions. Certains auteurs voient en l’amnésie post-ECT un agent thérapeutique. Grâce à l’amnésie, les conflits psychiques associés à la production symptomatique sont inaccessibles.

– B. Au niveau des structures cérébrales

L’ECT induit une plasticité cellulaire et neuronale au niveau cortical et hippocampique. Cette plasticité est liée à des facteurs trophiques qui jouent un rôle clef dans la prolifération cellulaire et qui seraient libérés par l’activation neuronale. L’augmentation de l’afflux sanguin au voisinage des neurones activés permet une influence

positive réciproque entre activation neuronale et angiogénèse, ce qui favorise la prolifération neuronale et gliale. L’activation gliale, induite par les ECT, participe à la neurogénèse et à la neuroprotection. L’ECT a un rôle neurotrophique.

Dans l’hippocampe, l’hypothalamus et le cortex préfrontal, il y a une prolifération de cellules endothéliales (cellules tapissant la lumière des vaisseaux sanguins) et gliales (cellules formant l’environnement des neurones). Cette prolifération peut être liée à des facteurs angiogéniques. Ces facteurs sont libérés par l’activité neuronale.

Les volumes de ces structures sont augmentés par une augmentation du nombre de neurones, de synapses et de l’arborisation dendritique des fibres moussues.

– Au niveau génique
Les neurotrophines ou facteurs neurotrophiques, sont une famille de protéines.
Ces protéines qui permettent la prolifération et la survie des neurones.
L’expression génique des neurotrophines est régulée par l’activité électrique du neurone. L’augmentation de l’expression de ces facteurs est faite par stimulation électrique.
Il y a une régulation positive de l’expression des gènes qui

codent les facteurs neurotrophiques, de croissance, angiogéniques, de neuroprotection et antiapoptiques et une régulation négative des gènes qui codent pour les facteurs proapoptotiques.
L’ECT augmente la concentration de ces protéines au terme d’une série de séances ce qui accroît le volume hippocampique.

– Au niveau des neurotransmetteurs:
1 Sérotonine
2 Catécholamines (Neurodrénaline, et Dopamine) 3 Glutamate
4 Gaba
5 Acetylcholine

– Au niveau de l’axe hypothalamo hypophysaire
– La théorie anti-convulsivante
– En pratique : Méthodes pré-thérapeutiques (clinique, para clinique- ECG et scanner cérébral)
Intéractions médicamenteuses (benzodiazépines: contre- indiquées car elles ont une activité anti convulsivante . Elles augmentent le seul épileptogène et diminuent la durée et l’efficacité de la crise).

– Pendant la séance
– Après la séance
– Traitement ambulatoire
– Traitement préventif: ECT d’entretien, ECT De Consolidation, ECT de maintenance.
L’arrêt des ECT de maintenance se fait 2 ans et demi après de rémission symptomatique significative.

– Réglages de l’appareil : A lire en PAGE 64

L’efficacité antidépressive et les effets secondaires cognitifs sont influencés par les différents paramètres de la stimulation électrique ; le but étant de réduire les effets secondaires en maintenant une bonne efficacité. De meilleures connaissances sur les paramètres électriques peuvent conduire à adapter les stratégies de dose, améliorer le rapport bénéfice/risque et réduire les variabilités interindividuelles.

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A. Le seuil épileptogène

Le seuil épileptogène (qui est défini par la charge électrique minimale qui, délivrée au niveau du scalp, provoque une crise comitiale de durée suffisante) présente une grande variabilité intra et inter individuelle. Il reste stable mais ne diminue jamais. [57]

1. Les facteurs qui augmentent le seuil épileptogène
Plus le seuil est élevé, moins la crise est longue, et moins la probabilité d’observer un SABC (suppression de l’activité bioélectrique corticale) est grande. La réponse clinique est donc diminuée.
– Le sexe masculin
– L’âge croissant
– Les antiépileptiques et les benzodiazépines
– La répétition des séances d’ECT (effet anti comitial)
– Le positionnement bilatéral des électrodes
– Les neuroleptiques, anesthésiques et barbituriques en fonction des doses
2. Les facteurs qui abaissent le seuil épileptogène

– Le sexe féminin
– Le positionnement unilatéral des électrodes
– La longue durée de stimulation
– Les neuroleptiques, anesthésiques et barbituriques en fonction des doses
– L’hyper oxygénation. [23]
B. La charge électrique
La charge électrique totale est exprimée en millicoulombs (mC). Elle est délivrée par l’appareil, au travers d’électrodes de stimulation.
Elle représente la quantité d’électricité, et non la quantité d’énergie (qui s’exprime en joules et

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qui dépend de la résistance des tissus traversés).
La pratique est souvent empirique pour les stratégies de dose. Plus la charge électrique délivrée est élevée au-dessus du seuil, plus l’efficacité est grande, mais plus les effets secondaires sont importants. [23]
Deux paramètres interviennent dans la détermination de la quantité d’électricité délivrée :
– Le seuil épileptogène (déterminé par la méthode de titration) – Le placement des électrodes de stimulation
Il existe différentes méthodes, mais aucune recommandation spécialisée :
– Délivrer une stimulation d’énergie fixe élevée, proche du maximum d’énergie délivrée par la machine. Le risque est de sur doser, c’est donc peu utilisé.
– Méthode du demi-âge : c’est une approche probabiliste. Le risque est de sous doser.
– Méthode de titration (méthode empirique par tâtonnement) : la titration s’impose pour

ne pas délivrer inutilement un stimulus trop important ou trop proche du seuil.
Au cours de la première séance, il faut déterminer le seuil individuel de chaque patient en multipliant les chocs subconvulsifs, jusqu’à l’obtention d’une crise clinique et EEG répondant aux critères.

Le premier choc se fait à 25mC, puis 50mC s’il n’y a pas de crise puis 75 et 100 mC, etc… Il ne faut pas faire plus de trois à quatre essais consécutifs. En cas d’échec à la troisième stimulation, l’essai se fait à la prochaine séance. Ainsi, si le seuil est élevé il faut plusieurs séances pour déterminer la charge. Le risque est la bradycardie ainsi que l’état de mal épileptique.

– Méthode âge/dose (méthode à doses fixes en fonction de tables préétablies) : le seuil épileptogène des patients augmente avec l’âge. Le risque est le surdosage.
C. Les formes d’ondes

Ce sont des ondes brèves pulsées. Les ondes pulsées bi phasiques ont remplacé le courant sinusoïdal. Il faut trois fois plus d’énergie pour déclencher une crise avec le courant sinusoïdal, qu’avec le courant bref pulsé.
D. La largeur d’ondes

L’unité est les millisecondes (ms). Conventionnellement, elle est fixée à 0.2 ms. Ce sont des impulsions brèves, rectangulaires, standards, entre 0.5 et 2 millisecondes ou ultra brèves de 0.30 à 0.40 ms. Cela permet une meilleure tolérance cognitive. Sachant, que la largeur optimale pour la dépolarisation d’un neurone est estimée de 0.1 à 0.2 ms.

E. La durée du pulse
La durée est brève (0.5 à 1 s) ou ultra brève (0.3 ms). Plus elle est brève, plus la crise est déclenchée facilement. La

stimulation ultra brève est utilisée en cas d’association avec un placement unilatéral, car la stimulation bilatérale perd de son efficacité dans ce cas.
Le positionnement unilatéral des électrodes avec des ondes ultra brèves permet de meilleurs résultats, qu’avec des ondes brèves. Les ondes ultra brèves permettent de diminuer les effets secondaires mnésiques.

F. La durée de la stimulation
Elle peut varier de 0.5 à 8 secondes. Une stimulation plus longue serait supérieure en termes de déclenchement et d’efficacité de la crise.

CONCLUSION
La sismothérapie est un traitement non médicamenteux

efficace et bien toléré dans différentes indications. Son utilisation abusive et non sécurisée dans le passé, l’image relayée par les médias et la carence d’information des soignants et des non soignants, ont participé à sa vision négative et sa sous-utilisation. Pourtant, ce traitement a peu d’effets indésirables. Les complications, rares, de l’anesthésie générale, et les troubles mnésiques, transitoires, en sont les principaux. La seule contre-indication absolue est l’hypertension intracrânienne.

Dans les unités pratiquant l’ECT, les résultats sont positifs et les patients sont satisfaits. Malheureusement, cette thérapeutique n’est pas accessible à tous.
Ces dernières années, l’ECT connaît un nouvel essor. Les centres référencés font face à une liste d’attente importante. Les places disponibles pour les indications en urgence sont insuffisantes.

L’offre de soins est inégale. Nous pouvons nous poser la

question, du retard de prise en charge des patients hospitalisés dans des centres ne pratiquant pas ce traitement, qui sont transférés en derniers recours, dans les structures adaptées. L’avenir, serait le développement de l’ECT dans la région Hauts de France, qui ne compte que deux centres hospitaliers du service public, la proposant. Ceci est d’autant plus important, que les cliniques privées, ne peuvent pas accueillir les patients hospitalisés sous contrainte, dont relèvent la plupart des indications.

L’information de la population et la formation des étudiants en médecine pourraient participer à cette émergence.
De plus en plus de techniques de stimulation cérébrale voient le jour. La stimulation cérébrale profonde, la stimulation du nerf vague, la stimulation transcrânienne à courant direct et la magnetic seizure therapy (MST) sont en cours d’expérimentation.

La stimulation magnétique transcrânienne est une technique en développement. Elle ne nécessite pas d’anesthésie générale et peut être réalisée en ambulatoire. Cependant, les résultats concernant l’efficacité sont en faveur de l’ECT. De plus, elle se pratique de manière pluri hebdomadaire, ce qui nécessite une disponibilité accrue.
Le développement de ces méthodes au cours de ces prochaines années, pourrait participer à l’amélioration des symptômes de nos patients, à une meilleure observance, grâce aux effets indésirables minimes contrairement aux traitements médicamenteux, et à cibler d’autres indications psychiatriques.
Actuellement, la sismothérapie reste la méthode de référence dans ce domaine.

Annexes
Fiche patient Page 70
Bloc opératoire où se passe la sismothérapie Page 71 Appareil récent de sismothérapie
Positionnement des électrodes Page 72 Electroencephalogramme correspondant à une crise convulsive optimale lors d’une séance d’ECT.

Bibliographie

TITRE : LA SISMOTHERAPIE EN 2017
RESUME: Objectifs: La sismothérapie ou l’électroconvulsivothérapie est un traitement non médicamenteux utilisé en psychiatrie pour de multiples pathologies. L’objectif de ce travail est de présenter, de l’origine à la pratique actuelle, cette méthode controversée et en améliorer l’image qui a été assombrie par les pratiques antérieures et les médias.

Méthode : Dans ce travail, nous avons exposé l’histoire de la sismothérapie et les notions éthiques, puis nous avons expliqué les mécanismes d’action. Les indications, les effets secondaires et les contre- indications ont été abordé et nous avons détaillé les abords techniques et pratiques.

Résultats: Malgré les nombreuses études qui ont prouvé l’efficacité de la sismothérapie principalement dans les syndromes dépressifs, ce traitement est peu disponible. Les principes d’égalité et de disponibilité des soins ne sont donc pas appliqués pour les patients susceptibles d’en bénéficier. Discussion : L’électroconvulsivothérapie fait partie des

traitements indiqués pour des pathologies psychiatriques et dans d’autres spécialités. L’évolution de la médecine a permis de sécuriser et de protocoliser la pratique qui fait intervenir différents professionnels de santé. C’est un traitement qui présente des avantages, tels que la rapidité d’efficacité et le peu d’effets secondaires, comparativement aux traitements médicamenteux.
Conclusion: La sismothérapie est peu connue et garde une mauvaise image par manque d’informations. L’enseignement de ce traitement aux professionnels de santé, permettrait une utilisation plus élargie et une meilleure accessibilité pour les patients pouvant en bénéficier. De plus, malgré l’arrivée de nouvelles thérapeutiques de stimulation cérébrale, les études confirment la supériorité de l’électroconvulsivothérapie en termes d’efficacité dans les syndromes dépressifs.
MOTS CLES : sismothérapie, syndrome dépressif, éthique, électroconvulsivothérapie, pratique